pré-inscription
à la Régate "PORS BEAC'H AMICAL'S CUP"

 Samedi 16 juin 2012 et Dimanche 17 juin 2012
organisée par le CNRL, L'AUPB, L'APPLD 

avec la participation de la Communauté de Commune de Pays de Landerneau Daouls 

N° de voile :  Nom de course : 
 Nom Aff. Mar.:

DONNÉES du BATEAU

Type de bateau : Tirant d'Eau : ex:GTE ou PTE ou DL
                                                                                     
Groupe brut : Classe :

Bateau conforme à : ,   Si conformité à la carte identité , Groupe net :

Sinon, renseigner les champs ci-après

moteur+helice : , Enrouleur GV: ,          Voile d'avant sur:

Jupe ajoutée : ,                                Bastaques ajoutées :

Composition de l'équipage

 Skipper : Licence :  Club:
 Equip.1 : Licence :  Club:
 Equip.2 : Licence :  Club:
 Equip.3 : Licence :  Club:
 Equip.4 : Licence :  Club:
 Equip.5 : Licence :  Club:
 Equip.6 : Licence :  Club:
 Equip.7 : Licence :  Club:
 Equip.8 : Licence :  Club:
 Equip.9 : Licence :  Club:

Coordonnées du skipper

téléphone portable :                   email :

adresse :